לרקוד עם פרוטוקול

מאת: מיכל זמורה ושיר אליאס
מטיב, המרכז לפסיכוטראומה

במטיב אנחנו חוקרים, מלמדים מדריכים ומטפלים בטראומה מזה 30 שנה. מאמצים רבים נעשו ללמידה ומחקר על טיפול, ועדיין אנחנו רחוקים מהבנה מלאה של טיפול מיטבי למתמודדים עם פוסט טראומה. הניסיון שלנו מראה כי חזרה לחוויות עבר, אסוציאציות ושיח טיפולי לעיתים קרובות לא מצליח להשיג שיפור והקלה מספקים, וגם לא הפחתה בסימפטומים פוסט-טראומטיים.

כמטפלים בטראומה, אנחנו פוגשים את אופייה העוצמתי והשפעתה רבת הכוח של הטראומה. עוצמה זו, נובעת ומותאמת למערכת ההישרדות, המופעלת במהירות ובאוטומטיות למול סכנה ומגייסת כוחות רבים כדי לשמור על חיי האדם. לאחר האירוע הטראומטי,  העוצמות הללו, אם נמשכות, הופכות מיתרון לחיסרון, מייצרות חוסר אונים ותחושות קשות של תקיעות וייאוש, הן אצל המטופל והן אצל המטפל. כתוצאה מכך אנו עדים לתופעה שכיחה יחסית של נשירה מטיפולים, ולעתים אף העמקה של נזקי הטראומה. תופעות של הימנעות מלגעת בטראומה, קושי להגיע ולהיות נוכח בטיפול, כמו גם הצפת יתר (או תנודות בין המצבים) אופיינית מאוד למצבים אלה, ומהוות חלק משמעותי מהאתגר שבטיפול.

אל מול ההצפה והאיום, הבדידות ותחושת התקיעות,  התארגנות סביב פרוטוקול, מאפשרת עבודה מתוכננת וסדורה, מדורגת אך מחויבת, מגינה ושומרת על הטיפול מהימנעות מחד ומהצפה מאידך.  היות העבודה מובנית וברורה, נותנת  הן למטופל והן למטפל תחושת שליטה, מצמצמת את ההימנעות ומפחיתה את האיום.

נפגעי הטראומה בד"כ סובלים מהרבה קשיים בניהול החיים, וההתייחסות לקשיים אלו תופסת לעתים קרובות את כל תשומת הלב והעבודה הטיפולית. מוטיבציות מודעות ושאינן מודעות מעוררות תגובות הימנעות מהצפה שנגיעה בטראומה עלולה לעורר, כך שהטיפול יכול להתנהל זמן רב ללא כל התייחסות ישירה לטראומה שבבסיס הסימפטומים. פרוטוקול ממוקד טראומה עשוי לסייע במיקוד העבודה בטראומה.

עוד על כך, הטראומה מחוללת שינויים כל כך משמעותיים שלעתים היא נראית כמו הפרעת אישיות כלשהי (נרקיסיסטית , בורדרליינית, ואפילו סכיזופרניה). במצבים אלה עלול הטיפול להתמקד בהתנהגות ולא באירועים הטראומתיים שחוללו אותה.  הסתכלות דרך הפריזמה של הטראומה ואבחנתה יכולה להועיל במצבים האלה.

יחד עם זאת לעבודה עם פרוטוקול יש גם חסרונות, שחשוב שהמטפל העובד איתם יכיר, וינווט את הטיפול תוך מיקסום היתרונות וצמצום החסרונות.

נמנה כמה חסרונות של עבודה צמודת הפרוטוקול:

• "עשיתי לו" 

אנחנו שומעים לעתים קרובות מטפלים שאומרים- "עשיתי לו פסיכואדיוקציה, עשיתי לו וויסות..". ביטויים אלה יכולים לרמז שאפשר להפעיל את הפרוטוקולים על האדם כאובייקט, בשעה שבטיפול בטראומה אחד הדברים החשובים הוא להחזיר את האדם מהיותו אובייקט לטראומה להיותו סובייקט שמשפיע ומכוון את חייו.

• "מחלה שקופה" 

טראומה דומה ל"מחלות שקופות", בהן האדם חווה חוסר הבנה וחוסר הכרה מצד הסביבה, ולעתים קרובות המלחמה על ההכרה והכעס סביב העדרה (הנוטה לפעמים להיקרא ע"י המטפלים כהתנגדות לטיפול, או היתקעות ב"קורבנות"), הופכים להיות חסמים להתקדמות בעבודה פרוטוקולית מסוג מובנה המשלב מדידה והערכה של סימפטומיזציה.

• "הוויה פוסט-טראומטית" 

השימוש בפרוטוקולים עלול להביא לראיית המטופל כ"אוסף של סימפטומים" , ולפספס רבדים משמעותיים של החוויה של "היות פוסט טראומתי". נושאים של קשר תוך הכרה ותיקוף, הינם משמעותיים עד מאד בטיפול בטראומה. החוויה הפוסט טראומטית כוללת למשל חווית חיים בשני זמנים מקבילים (הווה ועבר), חווית ההיתלשות מחברת בני האדם, מהתמימות ומהיכולת פשוט להיות, וכמובן מצבים מורכבים מוכרים של התמודדות עם פציעה מוסרית, שבר אקזיסטנציאליסטי וכ", כל אלו עלולים להישמט בתוך עבודה מחוייבת פרוטוקול.

טיפולים ממוקדי טראומה לעתים קרובות לא מצליחים  "לחסל" את הסימפטומים, וכאשר מרכז הכובד נוטה רובו ככולו לעבודה על הפחתת הסימפטומים עלולה להיווצר תחושת כישלון והעדר יכולת נתפסת להשפיע על מצבו של האדם.

חשוב לקחת בחשבון כי גם במצבים אלה, בהם הסימפטומים לא נעלמים, ניתן לעזור לאדם להתמודד טוב יותר עם אותם הסימפטומים המשבשים את חיו, וגם לכך יש השפעה מיטיבה ומשמעותית על איכות החיים של הנפגע.

• "קצב העבודה"

היצמדות יתר לפרוטוקול, עלולה להכתיב קצב עבודה שלא תואם את הקצב של התהליכים הפנימיים. לכל אחד מערכת עצבית שונה, עם היסטוריה וגמישות וקצב שונה. בטיפול הנסמך פרוטוקולים הרבה פעמים המטפל מוביל את הטיפול, ולא עוקב אחרי מה שמתרחש בקצב של מערכות הריפוי הטבעיות של האדם.

פרוטוקול ומטופל- היילכו שינהם יחדיו?

לעתים קיימת  בקרב מטפלים תפיסה  כי כאשר מטופל לא משתף פעולה עם פרוטוקול, או אמביוולנטי כלפיו, הוא כנראה נהנה מהרווחים המשניים שבאים עם מעמדו כפוסט טראומתי, או מתבצר בעמדתו הקורבנית מטעמים  אישיותיים.

מעבר לנושא ההימנעות המרכזי בתגובה לאחר טראומה,  ישנה גם אפשרות שבמקביל לחלק הרוצה בהעלמת הטראומה והשפעתה, יש במטופל גם חלק שמתנגד לכך, מתוך הבנה עמוקה, לפעמים לא מודעת,  שאת  הנעשה אין להשיב,  וגם אם המטופל יסבול פחות, הטראומה כבר נרשמה בנפש ובגוף, שינתה והשפיעה עמוקות.

נקודות נוספות הראויות לתשומת לב ייחודית הן הריאליזציה והקבלה. אנשים שעברו טראומה לעתים קרובות חווים אותה כ"סרט", "הזיה", דבר לא ריאליסטי. כמו כן, שכיחה התחושה שהטראומה עדיין נמשכת והאדם עדיין תחת תחושה של איום מיידי.    תחושה זו נשארת לעתים קרובות גם כשמבחינה קוגניטיבית האדם יודע שהטראומה הסתיימה אך תחושת שבריריות החיים השאירה את חותמה לבלי שוב.

"מה עושים ? גמישים"

האתגר המשמעותי בעבודה עם טראומה היא היכולת לחולל "ריקוד" עדין, זהיר ורגיש. בין קבלה לעיבוד, בין הובלת התהליך לבין מעקב שקט אחריו. כדאי שקצב הריקוד יהיה מונחה על פי הקצב הפנימי, או היכולות של מערכת העצבים של המטופל, ולא על פי הפרוטוקול.

טיפול פרוטוקולי יכול לתת תחושה מאורגנת ושומרת, כזו שמציבה את התהליך והדרך ככאלו שאפשר לשאת אליהם עיניים, טיפול שעוזר לשיפור הנוכחות על חשבון ההימנעות.

למרות יעילות הפרוטוקולים כפי שנחקרו ונלמדו, לעתים קרובות בקליניקה לא קורה "הקסם המתוכנן", ולכך סיבות רבות אפשריות כמפורט במאמר.

במקרים רבים העבודה עם פרוטוקולים צריכה להיות מחושבת, גמישה ומותאמת באופן ספציפי להתמודדות, ותמיד כדאי לזכור שיש גם חוויות שהן  "מעבר לפרוטוקול", שחשוב שהטיפול בטראומה ייגע בהן.

הירידה במדדים של הסימפטומים אינה התוצאה היחידה האפשרית בטיפול בטראומה, ולעתים אין שיפור במדדים אך האדם מדווח על הרגשה טובה יותר, חיים משמעותיים יותר ורגיעה נפשית בעקבות הטיפול.

אנחנו מציעות להשתמש בפרוטוקולים כחלק מטיפול רחב בטראומה שלוקח בחשבון רבדים שונים של השפעתה. מטפלים שנצמדים לפרוטוקולים עלולים "לפתור" את בעיית חוסר האונים של עצמם, ואפילו להפחית סימפטומים, במחיר של אבדן הקשר האינטימי העמוק והקרוב אל המטופל.

לעתים מטפל מציע למטופל עבודה ע"פ פרוטוקול, תוך הנחה מובנת מאליה של נוכחות והבנה. כיוון שטראומה פוגעת בנוכחות (בהיותה הפרעה דיסוציאטיבית המאלצת להתנתק ולסגת מחלקים שונים במציאות ובנפש כדי לשרוד), יש אפשרות סבירה שהסברנו לנפגע על הפרוטוקול והתהליך אך הוא לא קלט. לכן, רצוי לא להניח נוכחות ולא  הבנה אלא לבדוק אותם בקפידה ולהימנע משיתוף פעולה לכאורה, שבסופו של דבר משבש את היכולת שלו להרוויח מהטיפול הממוקד.

זכרו- מעבר לכל השיטות הנשענות על פרוטוקולים, אנחנו מצליחים בטיפול לשנות מצב המוגדר פסיכיאטרית כ "הפרעה פוסט טראומטית", רק ב 30-40 אחוזים מהמטופלים. זה אומר שעבור רבים מאוד הטיפול לא מספיק יעיל, לפחות במדדים המקובלים למדידה היום (וזאת מבלי שלקחנו בחשבון את אלו הנושרים מטיפול לאורך הדרך).

הטראומה היא נוראית וקשה, ומתעורר בנו הרצון לסייע, ובמובן זה לראייה הפרוטוקולית חשיבות ומשמעות, אך מגוף הידע הקיים לנו על הטראומה והשלכותיה, חשוב שלא נשלה את עצמנו ונהיה ערים וקשובים להיבטים העדינים של הטראומה שהינם בעלי משמעות כבירה, ושהסתכלות פרוטוקולית עשויה לפספס. לכן אנחנו נדרשים להמשיך לשאול שאלות ולחפש דרכים נוספות להרחיב את העזרה שאנחנו מגישים.

"מטיב", המרכז לפסיכוטראומה בירושלים, עוסק בטיפול, מחקר, הדרכה הכשרה ולמידה בתחום הפוסט-טראומה. מאז השבעה באוקטובר התרחב היקף הפעילות במרכז הן לטיפול במגוון אוכלוסיות והן למחקרים, קורסים ותוכניות הכשרה לטיפול בטראומה עבור מטפלים ומטפלות.